Neuroaffektiv udviklingspsykologi og terapi

Susan Hart & Marianne Bentzen

Noter fra bogen: ”Neuroaffektiv Psykoterapi med Voksne”, 2012
– plus andre overvejelser om interventioner i den Tre-enige Hjerne

Neuroaffektiv psykoterapi:
Nyere neuropsykologiske teorier peger på, hvordan både følelsesmæssige og kognitive strukturer tidligt udvikles på baggrund af en dybereliggende og tidligere udviklet kropslig sansning og afstemning. Hos mennesker, hvor de præfrontale områder synes at have begrænset emotionshæmmende kapacitet, tager neuroaffektiv behandling derved udgangspunkt i vurderinger af nervesystemets nærmeste udviklingszone for personlighedsmodning. Zonen for den nærmeste udvikling, er det område, hvor barnet sammen med en voksen kan klare opgaver, som det endnu ikke kan klare på egen hånd. (Vygotsky, 1974).

Den asymmetriske alliance er derved i psykoterapien sammenlignelig med den afstemning, der foregår i den sunde omsorgsperson-barn-relation. Den måde de indgår i en afstemt, dyadisk og fleksibel proces, får en betydning for nervesystemets integration og differentiering.

Det psykoterapeutiske rum er beregnet til at støtte væksten af neuroner og integrere neurale netværk, hvilket foregår mest effektfuldt inden for den nærmeste udviklingszone. (S. Hart, 2010) Psykisk udvikling handler herved overordnet om at udvide nervesystemets arousalkapacitet, støtte limbisk afstemning^[i] og aktivere højere neokortikal aktivitet, så klienten kan reflektere over sig selv og udvide impulskontrol.

[i] Limbisk afstemning: ”Igennem den limbisk afstemte kontakt transmitteres information omkring den andens indre verden”. ”At føle sig set af en anden, eller blive ”limbisk kendt”, er første skridt i en følelsesmæssig helingsproces og i en forandring af ens oplevelsesverden” (Hart, 2012: 98)

De terapeutiske metoder virker enten gennem ”bottom-up”-processer, hvor forandringer på dybe følelsesmæssige og kropslige niveauer kan skabe forandringer på højere mentale niveauer, eller gennem ”top-down””-processer, hvor forandringer i de kognitive områder får indflydelse på de underliggende følelser og kropslige sansninger. Den måde klient og terapeut indgår i en afstemt, dyadisk og fleksibel proces, får en betydning for nervesystemets regulering og udvikling.

Både top-down og bottom-up- integration forbinder de forskellige niveauer i den tredelte hjerne og samler krop, emotion og bevidsthed.

Første vækstbølge

Den Tre-enige hjerne
Psykoterapi handler generelt om følelsesmæssig og interpersonel udvikling, og det kræver forbindelse mellem kropssansning, følelse og sprog – Susan Hart

Hjernen har gennem millioner af år udviklet sig ”nedefra og op” og ”indefra og ud”, således at højere hjernecentre har udviklet sig som overbygninger på lavere og ældre dele. Paul MacLean udviklede teorien om den Tre-enige hjerne, hvor han delte hjernens strukturer op i tre forskellige lag udviklet hierarkisk igennem evolutionen:

• Det mest primitive, kropsligt sansende lag kaldte han for krybdyrhjernen. Denne hjernedel arbejder instinktivt og består bl.a. at det Autonome nervesystem, hvor nervesystemets arousal reguleres. Uden dette lag ville følelser ikke kunne fornemmes, da følelser er forankret i kropslig sansning.
• Området for følelsesmæssige evner kaldte han for den ældre pattedyrshjerne eller det limbiske system. Dette lag muliggjorde sociale samspil og dermed også sociale emotioner/følelser.
• Området for det rationelle lag kaldte han for den nye pattedyrhjerne. Området viderebearbejder kognitive, tankemæssige rationaler, og gør os bl.a. i stand til at mentalisere og planlægge strategier.

Gennem de to første leveår forbindes hjernens strukturer med hinanden gennem massive neurale kredsløb. I udviklingen er der en konstant synkronisering mellem den tre-enige hjernes tre niveauer, så alle erfaringer dannes af både krybdyrniveauets sansninger, pattedyrniveauets følelser og en bevidst præfrontal opfattelse af kontekst, enten med eller uden ord.

Skader kan ske på tre måder; Modningspotentialer kan være

• Uudviklede – kan normalt kun bearbejdes gennem længerevarende og målrettede terapeutiske processer, fordi de neurale kredsløb skal etableres på et tidspunkt, som ligger uden for „windows of opportunity“.
• Dissocierede
• Mistet gennem regression

Endelig kan et udviklingspotentiale også være overudviklet og fungere kompensativt for andre manglende færdigheder.

Der arbejdes i klientens nærmeste udviklingszone, i den præsymbolske personlighedsdannelse. Her nytter kun arbejdet med kroppens sansninger og vitalitetsaffekter, arousalregulering og den affektive dyadekontakt – med fælles fokus og interesse. 

Eksisterende neurale kredsløb ændres af det, der sker i nutiden, så det, der sker nu, kan forandre fortiden. En vellykket terapeutisk proces skal gerne reorganisere og integrere de neurale kredsløb, som er skabt igennem uhensigtsmæssige strategier fra fortiden. (Susan Hart, 2012)

Anden vækstbølge:
Enhver personlighedsmæssige indlæring og integration sker gennem hensigtsmæssig aktivering af både autonome, limbiske og præfrontale strukturer i hjernen.

Under forudsætning at den første vækstbølge er nogenlunde veludfoldet, kan problemstillinger fra anden vækstbølge ofte bearbejdes med flere forskellige terapeutiske metoder.

Kort skitseret findes tre metodetyper;

1. Kreativt udtryk, til integration af indre repræsentationer
2. Narrativ refleksion, til udvikling af sproglige narrativer
3. Fremadrettede beslutningsprocesser til bevidstgørelse af fokuseret målsætning

Nogle terapiformer aktiverer især den sanse- og følelsesmæssige højre hemisfære og den sproglige og refleksivt mentaliserende venstre hemisfære, og i integrationen af de to hemisfærer skabes symboldannelser. Dette gøres ved at klienten udforsker indre sanse- og følelsestilstande eller billeder gennem symboler for derefter at med terapeuten at reflektere over sin proces. Andre terapiformer søger at styrke identitet og selvfølelse, relateret til limbiske og præfrontale strukturer, der sker når klienten reflekterer og skaber narrativer om sit eget liv. Andre terapiformer og meget coaching styrker den præfrontale evne til at fokusere på store og små mål i livet. Dette udvikler evnen til at sætte sig mål og systematisk foretage de handlinger, der er nødvendige for at nå dem eller at genevaluere og ændre retning.

Da de forskellige metoder styrker forskellige kompetencer, er det nødvendigt at vælge metoder der fokuserer på nærmeste udviklingszone, og skifte metode når klienten har udviklet nye færdigheder på et nyt niveau.

I psykoterapeutiske metoder, hvor identitetsudvikling, opløsning af dissociationer og traumehealing er i fokus, spiller de non-specifikke faktorer en langt større rolle end det specifikke metodevalg, – og den vigtigste nonspecifikke faktor er selve den terapeutiske relation. (Orlinsky & Howard, 1986)

Uanset metode, er det udviklingen af relationen, der skal have den centrale plads i en hver psykoterapeutisk proces; altså alliancen mellem terapeut og klient, opbygning af resonans, afstemning og reparation af fejlafstemning, samt udviklingen af et relationelt narrativ, der svarer til klientens nærmeste udviklingszone og med plads til to levende mennesker med forskellige roller og ansvar.

Altså opbygningen af en symmetrisk relation med et asymmetrisk ansvar.

Tredje vækstbølge

Den nye hjerneforskning viser, at tilvækst at nye hjerneceller (neurogenese) forekommer i flere hjerneområder langt ind i voksenalderen. De fleste teorier om aldring fokuserer på tab af kognitive evner gennem reduktion af visse områder i frontallapperne. Der er dog en sammenhæng mellem bevarelsen af hukommelsen og niveau af frontal aktivering. Hjernens måde at bearbejde information forandrer sig også.

Alle hjernens funktionsområder er konsolideret, og de ændringsbølger der sker efter 20-årsalderen er nedbrydningsprocesser, der konsoliderer andre områder af hjernen. Måske viser den biologiske bevarelse af de dybereliggende strukturer i den emotionelle hjerne det biologiske grundlag for øget social forståelse og empati.

Der begynder at ske reduktioner, men andre områder i hjernen kompenserer, og nervesystemets potentialer forandres i løbet af voksenlivets faser. Arousal-mængden daler med alderen, men fordelen er, at nervesystemet falder så meget til ro, at fordybningsprocesserne aktiveres. Relationer sikrer livet igennem neural vækst og regulation.

Det er især mentaliseringsevnen der udvikles i voksenlivet, forudsat at de limbiske og arousalregulerende områder er nogenlunde balancerede. Der er muligheder for at videreudvikle sine mentaliseringskompetencer og etablere eller genetablere neurale forbindelser med kroppens sansninger, vitalitetsaffekter og følelser. Hver fase har sin mulighed, indtil man opnår visdom og muligheden for at nå en mere helhedsorienteret form for mentaliseringsevne – som er en høj refleksiv funktion og unik menneskelig evne.

Diagnoser

Psykiatriske diagnoser er deskriptive, dvs. at de udelukkende forholder sig til symptomer, ikke til årsagsforklaringer. Symptomdannelser er opstået du fra erfaringsdannelser, som er organiseret i neurale kredsløb. I enhver interaktion ligger der et potentiale for gensidig kapacitet for selvregulering. I den almindelige udviklingsproces bliver barnet tiltagende bedre til at selvregulere og dæmpe sin arousal i forbindelse med overstimulation, fastholde sin opmærksomhed og hæmme adfærdsmæssige udtryk, og risikoen for senere symptomdannelse begrænses væsentligt.

Når klienter henvender sig med symptomer, drejer de sig ofte om ubalancer på før bevidste og præverbale områder, hvilket betyder at personen ikke selv kan forstå, hvad symptomet udtrykker. Psykoterapeuten må således „låne symptomet et øre, der kan høre“, for at støtte klientens udvikling af selvregulerings- og mestringskompetencer til at mestre de psykiske ubalancer, der skaber symptomerne, og at finde psykodynamikken bag symptomet og skabe en afstemningsproces på det niveau, hvor ubalancen er fastlåst. 

Psykoterapi handler generelt om følelsesmæssig og interpersonel udvikling, og det kræver forbindelse mellem kropssansning, følelse og sprog. Nervesystemets associationsområder forbinder narrativer med følelser, og uden disse forbindelser kan ord ikke igangsætte en følelsesmæssig reaktion. Børn og voksne der har været udsat for tidlig omsorgssvigt, har ofte svært ved at sætte ord på følelser og har derved svært ved at korrigere deres adfærd eller affektregulere sig gennem sproglige informationer, og sproglig beroligelse giver ingen eller utilstrækkelig lindring.  (Hart, 2012)

Selvregulering opstår tidligt i livet. Resultater fra tilknytningsundersøgelser peger på, at den type interpersonel kommunikation, der fremmer en autonom selvregulering, begynder med sund afhængighed (Siegel, 2002: 301). Opnåelsen af selvorganisering finder sted i forbindelse med emotionelt afstemte interpersonelle oplevelser, hvor uddybelsen af fælles positive tilstande og begrænsningen af negative affektive tilstande sker. Mangel på sunde og pålidelige tilknytningsrelationer kan resultere i emotiondysregulering. Bølger af intens arousal og fornemmelser af ”ukontrollerede” emotioner som f.eks. vrede og rædsel kan oversvømme sindet, og personen er både internt og interpersonelt ude af stand til at fungere.

Den polyvagale teori udviklet af Stephen Porges

Det autonome nervesystem regulerer sig i forhold til 3 evolutionsmæssigt udviklede adfærdsmæssige stadier og strategier, der bl.a. kan

• Aktivere immobiliseringsadfærd – total underkastelse
• Aktivere adfærd der er nødvendig for kamp eller flugt
• Regulere hjerterytmen – som skiftevis støtter engagement og tilbagetrækning af engagement med omgivelserne.

Det autonome nervesystem har stor betydning for kapaciteten til at regulere stresssituationer, – og hvis det overbelastes kan det regrediere til kamp/flugt eller immobiliseringsadfærd.

Respiratorisk sinusarytmi hentyder til de pulsrytmer der foregår i takt med åndedrættet. Den synes, at være et objektivt mål for evne til at gå ind i gensidige sociale interaktioner og psykisk resiliens. Angstreaktioner gør respiratorisk sinusarytmi lavere – og det ser ud til, at forhøjet respiratorisk sinusarytmi er relateret til positiv behandlingseffekt. Reguleringen i den terapeutiske proces drejer sig om at skabe en tryg atmosfære, så åndedrættet stabiliseres, hvorved der opnås en forhøjet sinusarytmi.

Oxytocin og vasopressin – ro til socialt samspil og tilknytningsdannelse og udløses ved berøring, ansigtsmimik og vokalisering der udtrykker tryghed.

Cortisol – stresshormon der spiller stor rolle for psykisk balance. Hormonet koordinerer og synkroniserer søvn- og vågenrytmer ud over at starte og afslutte en stressrespons.

Den gensidige synkroniserede afstemning mellem klient og terapeut drejer sig bl.a. om at skabe en autonom afstemning, som gør den limbiske afstemning mulig.

Udvikling opstår i en balance mellem omsorg og optimal stress. Moderat arousal og optimal stress integrerer og konsoliderer neurale kredsløb, så længe stressniveauet ikke overstiger nervesystemets kapacitet.

Ved at kende til regulering af det autonome nervesystem – sympatisk og parasympatisk aktivitet, og hvordan den reguleres gennem især kranienerverne 5, 7, og 10 og styres gennem åndedrættet, bliver det muligt at inddrage det autonome nervesystem i den psykoterapeutiske proces og støtte klienterne i en mere effektiv affektregulering. Dét vil med tiden gøre det muligt at arbejde på højere mentaliseringsniveauer, som kræver aktivering af de præfrontale områder. Kendskabet til regulering af de dybtliggende strukturer i det autonome nervesystem vil derfor kunne få stor betydning for udforskningen af, hvad det er, der virker i den psykoterapeutiske proces, og pege på metoder til at måle affektregulering.

Evnen til affektregulering er afgørende for udvikling af mentaliseringsevnen, som er af stor betydning for menneskeligheden ved at kunne forstå egne og andres følelser og intersubjektiviteten mellem os. 

Arousalregulering:

En terapeutisk hjælp til arousalregulering kan nødvendiggøre en mere effektiv selvorganisering, der skaber rodfæstelse i dybtliggende kredsløb, som f.eks. dem der tidligt i livet indkodes i Amygdala, (Siegel, 2002). Hjernen har en medfødt evne til at nuancere emotioner og til at organisere sine aktiveringstilstande. Denne ”affektregulering” har en betydning for personens indre og interpersonelle funktioner. Praktisk talt alle psykiatriske forstyrrelser kan betragtes som lidelser med forbindelse til selvreguleringen. (Shore, 1997) Oprindelsen til dysfunktionen opfattes som en neural ustabilitet i neurale kredsløb i dybtliggende eller limbiske områder, og dysfunktionen kan have dybgående og uforudsigelige indvirkninger på hele systemet. Af den grund kan indgreb, der er rettet mod de rette områder af hjernens og sindets funktionslag, have afgørende betydning for, at personen får en mere funktionel form for selvregulering. I behandlingsmæssige sammenhænge bliver forholdet mellem terapeut og klient den ”ydre begrænsning”, der for en tid kan være den relationelle hjælp til at fremkalde neurologiske ændringer i hjernens evne til selvorganisering. (Siegel, 2002)

Stephen Porges (2001) mener, at hvis traumeofre, eller andre uregulerede systemer, ikke ved egen hjælp vender tilbage til en tryg tilstand, må terapeuten forsøge, ved hjælp af tryghedsskabende ansigtsmimik, at stimulere den ventrale gren af Vagusnerven, der fremmer socialt engagement”, og han peger hermed på nødvendigheden af det dualistiske aspekt af selvregulering. Barnets tidlige erfaringer med at være sammen med en regulerende og trøstende omsorgsperson er indarbejdet i de indre repræsentationer, og barnet efterligner omsorgspersonens reguleringsevne (vigtige elementer af præfrontal kompetence hos voksne), hvis barnet selv eller en anden har brug for trøst. Disse kompetencer, altså den nødvendige sociale selvregulering og selvtrøsten, er ofte centrale temaer i psykoterapeutisk arbejde og forudsætning for udvikling af en udvidet mentalisering. (Hart, 2012).

At støtte klienterne i den terapeutiske proces i en mere effektiv affektregulering ved hyppige og forudsigelige gentagelser til etablering af nye neurale spor oven på det dysregulerede, vil med tiden gøre det muligt at arbejde på højere mentaliseringsniveauer, som forudsætter aktivering af de præfrontale områder (Hart, 2012).

Neurobiologisk baseret psykoterapi ved angstrespons

Under normale forhold er der flere neurologiske forbindelser fra det Limbiske system til frontal cortex end omvendt. Denne skævhed betyder, at vores kognition påvirkes mere af vores emotioner end vice versa. En oplevet trussel leder til umiddelbar aktivering af det limbiske system, der hurtigt mobiliserer ressourcer til kamp eller flugt. Dette sker på bekostning af de højere kortikale funktioner, hvor overblik og styret tænkning sættes til side til fordel for impulsstyret adfærd. Derfor er det i uregulerede systemer svært at bringe emotionel uro til ophør alene gennem fornuften. Klienter kan fra genetisk konstitution eller fra tidligere erfaringer under opvæksten (implicit lagret) have tilbøjelighed til forøget aktivering i Amygdala (område i hjernens Limbiske del), og evnen til problemløsning og realitetstestning formindskes, når limbisk respons begrænser Præfrontal funktion. Gennem psykoedukation om hjernen kan klienten få viden om, hvordan implicit erfaring kan påvirke vores adfærd på måder, der er vanskelige at ændre trods bevidste intentioner. Dette kan bl.a. forklare den afhængige, hvorfor driften til misbrug er så voldsom, at et bevidst ønske om afholdenhed ikke altid er tilstrækkeligt. Denne viden kan have en vigtig funktion i forhold til regulering af skam (Beck, 2008).

Træning af kropslige færdigheder

Følelsesmæssig læring kommer primært fra kroppen og fra personlige erfaringer mere end fra intellektet. Forskning indikerer at plasticitet strækker sig helt ned på gen-niveau. Uanset om generne udtrykker sig eller ej, er de forbundne med omgivelserne og de personlige erfaringer (Caspi 2002). Derfor vil en del selvregulering forudsætte kropslige færdigheder, der kan trænes via øvelser i f.eks. præcis kropslig opmærksomhed ved nærvær her-og-nu, neutral observation (observerende selv), præcis dosering af ressourcetræning via kropsøvelser som centrering, jordforbindelse, afgrænsning/rumning, regulering af kontakt samt andre nærværs-færdigheder til støtte for mestring af arousalreguleringen.

Psykolog Lars Sørensen om terapi med borderline-personlighedsforstyrrelser: Dansen med nervesystemet

Det man måske ville lægge mærke til, hvis man var tilstede i terapien, er to personer, der ivrigt bestræber sig på at være sammen og lære af det. Hvis man ser eksistentielt og fænomenologisk på disse klienter (med borderline-personlighedsforstyrrelser) og deres lidelser, er det mest slående, at de føler sig programmeret ind i deres nervesystem og har efterfølgende brændt sig yderligere fast, hver gang personen i sit liv har reageret ved at være ude af sig selv og ikke har mødt den afstemning, som oprindeligt manglede. Det vil sige, at der er sket en fejlafstemning hver gang deres organisme har reageret med traumatisk udløst højstress.

De har brug for nye livserfaringer gående ud på at møde en kærlig og afstemt virkelighed, som får deres kompetencer og mentaliseringsevne til at blomstre, uden at der er behov for, at det bliver benævnt eller analyseret. Ved hjælp af afpassede gentagelser bliver ny erfaring til nye mønstre i nervesystemet – som herfra er menneskets nye livsmuligheder.

Det intersubjektive psykoterapeutiske miljø opretholdes i formidlingen af tavs, relationel viden gennem afgørende „møde-øjeblikke“ mellem terapeut og klient. Psykoterapi er ud fra den forståelse ikke overtalelse, interventioner eller logiske argumenter, men nærvær og møde-øjeblikke.

Måske kan neuroaffektiv udviklingsforståelse bringe os på sporet af, at de såkaldt uspecifikke faktorer i virksom psykoterapi ikke er specielt uspecifikke, men yderst fænomenologisk konkrete og mærkbare udvekslinger af tavs, relationel viden.